Data Miejscowość Dane osoby zgłaszającej Imienne TAK NIE Anonimowe TAK NIE Wyrażam zgodę na ujawnienie moich danych osobowych TAK NIE Imię i nazwisko Stanowisko Dane kontaktowe Opis naruszenia wraz z okolicznościami ich zajścia (miejsce, sytuacja) oraz datami Charakter naruszenia Podejrzenie przygotowania, usiłowania lub popełnienia czynu zabronionego TAK NIE Niedopełnienie obowiązków lub nadużycie uprawnień TAK NIE Naruszenie wewnętrznych standardów i przepisów prawa TAK NIE Nieprawidłowości w działaniu podmiotu TAK NIE Niezachowanie należytej staranności wymaganej w danych ogolicznościach TAK NIE Inne (jakie?) Dane osób/osoby, które dopuściły się naruszenia będącego przedmiotem zgłoszenia (imię, nazwisko, miejsce pracy, stanowisko) Opis rzeczywistych i potencjalnych skutków naruszeń Działanie podjęte w celu eliminacji naruszenia bądź jego skutków (w tym wcześniejsze zgłoszenia np. do przełożonych) Dowody na potwierdzenie stanu faktycznego, np. dokumenty, świadkowie Załącznik Wyślij plik Więcej informacjiPliki muszą mieć mniej niż 50 MB. Dozwolone typy plików: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit tar zip. POUCZENIE DLA OSOBY ZGŁSZAJĄCEJ NARUSZENIE W przypadku ustalenia w toku postępowania wyjaśniającego, iż w zgłoszeniu naruszenia świadomie podano nieprawdę lub ją zatajono, zgłaszający będący pracownikiem może zostać pociągnięty do odpowiedzialności porządkowej określonej w przepisach Kodeksu Pracy. Zachowanie takie może być również zakwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i jako takie skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia. W przypadku zgłaszającego, świadczącego na rzecz podmiotu usługi lub dostarczającego towary, na podstawie umowy cywilnoprawnej, ustalenie dokonania fałszywego zgłoszenia naruszenia skutkować może rozwiązaniem tejże umowy i definitywnym zakończeniem współpracy pomiędzy stronami. Niezależnie od skutków wskazanych powyżej, zgłaszający świadomie dokonujący fałszywego zgłoszenia może zostać pociągnięty do odpowiedzialności odszkodowawczej, w przypadku wystąpienia szkody po stronie podmiotu w związku z fałszywym zgłoszeniem. OŚWIADCZENIA Oświadczam, iż mam świadomość możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem naruszenia. Oświadczam, iż przedmiotowe zgłoszenie składam w dobrej wierze Oświadczenie 1 * Oświadczam, iż żądam wydania pisemnego potwierdzenia złożenia zgłoszenia (brak możliwości przy zgłoszeniu anonimowym) Oświadczenie 2 Oświadczam, iż zostałem zapoznany z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych, znajdującą się pod poniższym linkiem Oświadczenie 3 * Klauzula informacyjna Zrezygnuj CAPTCHA To pytanie ma na celu sprawdzenie, czy jesteś człowiekiem i zapobieganie automatycznemu wysyłaniu spamu. Wyślij wiadomość
